Doenças

Cirurgia de Coluna Cervical e Medula Espinhal

CIRURGIA DE COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL

ESPONDILOARTROSE CERVICAL, HÉRNIA DISCAL E TUMORES DE MEDULA ESPINHAL

Autores: Dr. Roberto Leal da Silveira e Dr. Aluízio Arantes

DEPARTAMENTO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL MADRE TERESA
NEUROCENTER BH – CLÍNICA DE NEUROCIRURGIA

ESPONDILOARTROSE DA COLUNA CERVICAL – INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES E/OU FAMILIARES

A) Informações importantes sobre espondiloartrose cervical:

A história natural da espondiloartrose mostra que pelo menos 12% dos pacientes acometidos tem evolução insastifatória. A médio e longo prazo, esses pacientes evoluem mal ao tratamento conservador e são incapazes de exercer sua atividade laborativa inicial.

B) O que é espondiloartrose cervical?

Em pacientes adultos o mais comum é a extrusão do disco intervertebral com formação de hérnia discal. Em pacientes mais idosos existe degeneração discal associada com espondiloartrose. Ocorre diminuição da altura do disco, aproximação dos corpos vertebrais adjacentes, determinando deformação das articulações unco-vertebrais e formação de osteófitos (bicos de papagaio). Os fragmentos de disco juntamente com os osteófitos e corpos vertebrais acometidos podem exercer compressão das raízes nervosas e da medula cervical (espinha), causando diminuição do diâmetro do canal medular (estenose do canal).

C) O que causa a espondiloartrose e como ela desenvolve?

A causa da maioria dos casos é desconhecida. Existe grupo de pacientes portadores de estenose do canal que é determinado geneticamente. Outros fatores (traumatismos, esforços demasiados) determinam a espondiloartrose adquirida.

As alterações nas articulações interapofisárias mostram uma progressão proporcional coma a idade e a incidência do acometimento é menor em relação com as outras articulações da coluna. Nos casos avançados observa-se com freqüência subluxação facetária, o que é importante no sentido de causar estenose. Considera-se que exista compressão medular se o diâmetro do canal medular é menor que 11 mm (o normal é de 17 mm em média).

D) Sintomas:

A estenose e compressão da artrose podem ocasionar: compressão radicular, medular e da artéria vertebral.

Mielopatia: Os quadros são crônicos em geral, com a compressão medular instalando-se de maneira gradual (quadros agudos são raros e causados por flexão/extensão aguda e presença de esporões ósseos no canal medular. Sinais e sintomas: parestesias nas mãos, fraqueza nos MMII e MMSS, dificuldade de marcha, atrofia dos MMSS, alteração dos reflexos. Alterações sensitivas e esfincterianas são pouco comuns. O tumores benignos, usualmente, crescem lentamente no período de muitos anos. Outros, malignos, crescem rapidamente em meses.

Os movimentos laterais e oblíquos da coluna cervical podem ocasionar compressão radicular e da artéria vertebral determinando: dor radicular, tonteiras e desmaios.

E) Identificando a doença:

A evolução da medicina tem facilitado a identificação precoce, ou seja na fase inicial da doença. A radiografia simples da coluna cervical, em várias incidências, permite constatar o início da formação das barras de espondiloartrose, osteófitos ou “ bicos de papagaio”, e depois as fases avançadas com alterações marcantes e difusas. A tomografia computadorizada, estudo das partes ósseas e moles, demonstra a compressão das raízes nos forames intervertebrais e da medula cervical, por barras de espondiloartrose, acometendo inclusive os corpos vertebrais.

O exame por meio da ressonância magnética é o teste mais específico para confirmar os sinais de compressão do tecido nervoso e suas consequências. A ulitização do meio de contraste, gadolíneo, é necessário para delinear a lesão.

F) Tratamento da espondiloartrose cervical:

1- Tratamento clínico e observação:

O tratamento nas fases iniciais da doença é de natureza clínica. Consiste em orientação precisa para o paciente com objetivo de diminuir a evolução da doença, evita-se os fatores prejudiciais: erros e vícios posturais, esforços físicos acentuados sobre a coluna cervical. Associa-se ao tratamento fisioterapia, medicamentos anti-inflamatórios. Às vêzes, o uso de colar cervical é indicado nas fases de agudização da doença. Tenta-se com essas medidas evitar o tratamento cirúrgico. Acresenta-se a observação periódica do paciente em nível ambulatorial para atestar a evolução dos sintomas e sinais da doença.

2- Tratamento cirúrgico e de reabilitação

Na presença de dor persistente, apesar do tratamento clínico, e/ou deficiências neurológicas persistentes e/ou progressivas, o tratamento cirúrgico é proposto e programado.

O tratamento cirúrgico consiste em descompressão das estruturas neurais (radicular e medular) e vasculares, incluindo a estabilização da coluna vertebral após retirada óssea com próteses e/ou órtoses.

É importante enfatizar a dificuldade técnica do tratamento cirúrgico: o neurocirugião utiliza técnicas microcirúrgicas em local onde é necessário retirar o tecido ósseo muito consistente e do mais alto grau de dureza e, ao mesmo tempo, precisa preservar estruturas muito delicadas e que não podem sofrer nenhum trauma adicional ao da doença: situação semelhante encontrada nos grandes impasses: contradição entre a necessidade de realizar uma tarefa perfeita por seres humanos limitados quanto a perfeição.

Após a cirurgia, programa-se e inicia-se a fase de reabilitação e recuperação do paciente: orientação e fisioterapia, além de seguimento ambulatorial.

Complicações cirúrgicas:

No momento atual, o único tratamento capaz de curar o paciente portador desse tumor é a remoção cirúrgica. A técnica microcirúrgica evoluiu nas últimas quatro décadas. O microscópio cirúrgico e instrumentos delicados usados pelos cirurgiões treinados e experientes nesse processo de remoção delicada tem possibilitado taxa de mortalidade muito pequena. Lesão de tecidos vizinhos ao tumor tem diminuído acentuadamente. A monitorização do nervo facial é comumente feita durante cirurgia, que determina diminuição da frequência e grau de lesão desse nervo. Em certas situações, quando atenta-se para preservar a função auditiva, o nervo coclear é também monitorizado.

A localização e tamanho do tumor e a experiência do cirurgião irão determinar o tipo de abordagem cirúrgica (fossas anterior, posterior e/ou média).

No período pós-operatório, um ou mais dias são necessários em unidade de tratamento intensivo para monitorização das funções vitais (respiratórias, principalmente) e problemas que podem ocorrer nessa fase: cefaléia, vômitos, distúrbios de deglutição, etc. Outros problemas incluem: fístulas liquóricas e infecções tratados com outros procedimentos e antibióticos.

Outra forma de tratamento recente inclui o uso de radioterapia, que reduz e/ou paralisa o crescimento do tumor. Essa forma é considerada para pacientes com alto risco cirúrgico.

A remoção incompleta do tumor é indicado para pacientes também de alto risco, complicações e/ou dificuldades transoperatórias e quando se pretende evitar complicações (principalmente da função dos nervos facial e auditivo e/ou envolvimento de estruturas vitais e vasos arteriais). Porém pode necessitar de novos procedimentos no futuro, dependendo da evolução e acompanhamento do paciente.

G) Opções de tratamento dos tumores

1. Observação:

Os tumores da base do crânio são ocasionalmente descobertos ao acaso, na procura de outras doenças ou quando o tumor é muito pequeno e existem poucos sintomas. Quando os tumores são benignos e produzem sintomas por compressão das estruturas vizinhas, a conduta de observar cuidadosamente, por um período de tempo, pode ser apropriado para alguns pacientes.

Quando um pequeno tumor é descoberto em paciente idoso, a observação para estudar o modo de crescimento tumoral pode ser indicado se não existem sintomas agudos. Ao confirmar que o paciente não necessita ser operado durante sua vida, as complicações da cirurgia serão evitadas. Nesses casos, exames de ressonância devem ser realizados periodicamente, Não havendo crescimento tumoral, observação é continuada. Se o tumor crescer, o tratamento pode ser necessário.

Os pacientes portadores de tumor no único ou melhor ouvido funcionante representa outro grupo de paciente que está indicada a conduta de observação, principalmente se o tamanho do tumor impossibilita uma provável preservação auditiva por remoção. Também, nesses casos a ressonância é recomendada para seguir o crescimento tumoral e decidir sobre o tratamento quando a audição é perdida e/ou o tamanho do tumor torna-se de risco para outras funções do paciente.

2. RESSECÇÃO MICROCIRÚRGICA:

a. Remoção microcirúrgica parcial: a remoção incompleta do tumor é feito em alguns pacientes com objetivo de reduzir os riscos de complicações. Cirurgia complementar pode ser necessária no futuro. Ocasionalmente, alterações dos centros vitais impedem que a cirurgia continue antes que o tumor seja totalmente removido. Neste caso, o tumor residual é seguido por exames de imagem até se ocorrer novo crescimento, então a remoção total pode ser necessária.

Remoção parcial tem sido indicada em alguns pacientes que tem audição somente no lado afetado pelo tumor. Isso acontece principalmente nos pacientes com neurofibromatose tipo 2, que estão sujeitos à perda substancial dessa audição remanescente.

b. Remoção microcirúrgica total: No momento atual, é a única forma de tratamento que pode curar o paciente (desde que cura é definida como a remoção total do tumor). Nas últimas três décadas, a técnica microcirúrgica têm sido refinada e os riscos de remoção total tem diminuido significativamente. O uso de instrumentos microcirúrgicos e microscópio cirúrgico são empregados de rotina. Lesão das estruturas circunvizinhas têm decrescido e a taxa de mortalidade é muito baixa.

A função do nervo facial é monitorizada de rotina, o que tem reduzido a freqüência e gravidade da lesão do nervo facial. A monitorização da função do nervo coclear é também empregada durante cirurgia quando existe audição remanescente. De acordo com últimos consensos, os melhores resultados cirúrgicos são relatados em centros médicos com equipes organizadas e dedicadas e com interesse específico nesses tumores e experiência contínua para desenvolver, refinar, e manter a qualidade dos resultados obtidos.

3. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA (RADIOCIRURGIA):

A radioterapia convencional para a maioria dos tumores envolve doses múltiplas de radiação em três ou seis semanas. Radiocirurgia estereotáxica é técnica baseada no princípio de dose elevada e única de radiação colocada precisamente em pequena área que imobiliza ou mata o tumor, minimizando lesão nas estruturas circunvizinhas ao tumor.

O material utilizada na radiocirurgia é derivado do cobalto radioativo (chamado de raios gama, ¨Gama knife¨) ou do acelerador linear de partículas (raios X, ¨LINAC¨). Muito mais importante que as máquinas utilizadas é a experiência do grupo de profissionais que realizam o tratamento radiocirúrgico. O grupo é composto por: neurocirurgião, radioterapêuta oncológico e radiofísico trabalhando juntos para desenvolver um plano de tratamento baseado no tamanho, local e forma do tumor.

A radiação utilizada na radiocirurgia não mata ou lesa as células imediatamente. Após a irradiação, algumas células tumorais morrem em semanas, e outras morrem mais gradualmente, geralmente seis ou dezoito meses após o tratamento. Esse tratamento usualmente paralisa o crescimento tumoral e alguns tumores murcham, porém o tumor não desaparece.

O seguimento é importante porque uma porcentagem dos tumores continuam a crescer, e outros permanecem controlados durante a vida dos pacientes. O tumor irradiado que cresce é mais difícil de ser removido do que o não irradiado, como o tumor que recidiva após microcirurgia será mais difícil de ser removido.

Os sintomas de zumbidos e desequilíbrio melhoram mais precocemente após o tratamento microcirúrgico do que com o radiocirúrgico, porque os efeitos do último requerem até dezoito meses. Muitos pacientes apresentam vertigens residuais e desequilíbrio depois das duas formas de tratamento, porém mais frequente com a microcirurgia.

Alguns pacientes terão audição útil preservada após dois anos de radiocirurgia Alguns pacientes desenvolvem graus de paralisia facial após radiocirurgia, podendo recuperar a função posteriormente.

O tratamento radiocirúrgico é realizado ambulatorialmente. Muitos pacientes retornam para o domicílio horas após o tratamento e podem voltar ao trabalho em poucos dias. Poucos pacientes relatam cefaléia (dor de cabeça), naúseas, e cansaço, porém esses sintomas são menos intensos, inicalmente, que aqueles decorrentes do tratamento microcirúrgico.

A escolha do método de radiocirurgia requer seguimento contínuo com exames de ressonância magnética por anos e existe a possibilidade real de continuação do crescimento tumoral e necessidade de tratamento microcirúrgico.

O tratamento microcirúrgico é, inicialmente, mais dispendioso, porém o seguimento após o tratamento radiocirúrgico é mais caro que o microcirúrgico.

A radiocirurgia é indicada para pacientes selecionados com alto risco cirúrgico por causa de idade avançada ou problemas médicos proibitivos, para pacientes com tumores bilaterrais e/ou tumores localizados na orelha interna que é a única funcionante para a audição. Enquanto relatos iniciais reportam retardo no crescimento tumoral pós-radiocirurgia, o seguimento a longo prazo ainda não está disponível para comprovar sua eficácia e complicações.

A remoção microcirúrgica é o tratamento de escolha para os tumores. Um cirurgião experiente, operando tumores de tamanhos diversos, pode produzir resultados iniciais comparáveis aos da radiocirurgia, e o seguimento a longo prazo atesta a cura do paciente.

H) Outras considerações:

A remoção do tumor da base do crânio é processo delicado e complexo. Em geral, quanto menor o tumor e a duração da cirurgia, menores são as complicações. Com o aumento do tumor, a incidência de complicações aumenta. Após a cirurgia, pode ocorrer novos problemas relacionados com nervos cranianos.

1. Problemas residuais (precoces e tardios):
1.1. Pós-operatório imediato:

O tempo pós-operatório compreende dias ou semanas de novas sensações. Existe possibilidade de fadiga e sonolência, apesar de alguns pacientes ficarem excitados com o tratamento.

1.1.1 – Fístula liquórica:

É sintoma que pode ocorrer no hospital ou após alta hospitalar. A ocorrência de saída de liquído pelo nariz deve ser relatada para o cirurgião, dada a possibilidade de fístula liquórica, que pode ser grave.

1.1.2 - Perda auditiva:

Em tumores pequenos e médios (às vezes até 3,5 cm), existe a possibilidade de salvar alguma função auditiva. A perda da função auditiva acarreta problemas de localização do som, escutar uma pessoa falando baixo no lado afetado, e entender a fala em ambiente com muito barulho. Para alguns, a aquisição de aparelho para audição cruzada pode ser de ajuda, porém deve ser testado durante 30 dias.

1.1.3 - Zumbidos:

Barulhos podem permanecer e/ou aparecer após cirurgia por intervalos de tempo variável. O uso de máscaras de som pode ajudar algumas pessoas.

1.1.4 – Paralisia facial ou fraqueza parcial

Uma vez que o nervo facial está envolvido pelo tumor, ele necessita ser manipulado, e, algumas vezes, partes desse nervo podem ser perdidas. Ás vezes, mesmo que o nervo permaneça intacto após a remoção do tumor, ele não funciona adequadamente, e a paralisia aparece. Essa paralisia pode resolver com o tempo, porém alguma fraqueza pode permanecer. Nem sempre a integridade do nervo significa integridade da função desse mesmo nervo.

A regeneração do nervo é processo lento e pode durar até um ano. Se a função do nervo facial não recupera, uma segunda operação pode ser feita para conectar a porção distal e sadia desse nervo a outro nervo do pescoço, usualmente o nervo da língua. Esse procedimento, denominado anastomose hipoglosso-facial, reanima a função facial e é realizada logo após a cirurgia do tumor ou até um ano após. Os movimentos espontâneos, como o sorriso, podem ficar assimétricos. Pode ocorrer diminuição do movimento da língua. Existem outros procedimentos que colaboram com a reanimação da função do nervo facial.

Quando é necessário remover parte do nervo facial na cirurgia, esse nervo pode ser reconectado com auxílio ou não de enxerto. O resultado continua sendo assimétrico, porém melhor que a anastomose descrita anteriormente.

1.1.5 - Problemas oculares:

Estudos têm demonstrado que metade dos pacientes portadores de tumores do acústico, de tamanho grande ou médio, sofrerão problemas oculares após sua ressecção. É importante o acompanhamento por oftalmologista se os problemas aparecerem.

Perda da função palpebral e/ou alteração da produção de lágrimas causam irritação porque o olho torna-se seco e sem proteção. Existem vários procedimentos cirúrgicos que ajudam a proteger a córnea, incluem a cantoplastia (sutura dos braços dos tendões no canto do olho), implantação de prótese (elástico, placa de ouro) na pálpebra superior, e a tarsorrafia (sutura das pálpebras).

Colírios (lágrimas artificiais) podem ser necessários. Outros artifícios incluem curativos, óculos de proteção, lentes, e evitar fatores de irritação para os olhos.

Visão dupla representa alteração em nervos cranianos, usualmente o sexto nervo) que controla os músculos que movimentam os olhos.

1.1.6 – Distúrbio do paladar, salivação excessiva e secura na boca

Esses sintomas podem ocorrer pós-cirurgia, podendo ser prolongada em poucos casos. O excesso de salivação pode ocorrer ao abrir a boca, o aumento de lágrimas ao mastigar. O apetite pode ser afetado por um tempo.

1.1.7 – Problemas de deglutição, garganta e voz

Pequeno número de pacientes apresentam esses distúrbios após lesão de nervos cranianos envolvidos pelos tumores. Dificuldade de deglutição melhora, porém demanda tempo na maioria dos casos.

1.1.8 – Problemas do equilíbrio

Tonteiras pode ocorrer após cirurgia e pode ser intensa. Como o lado oposto, normal, compensa essa perda, o desequilíbrio melhora. A compensação pode nunca ser perfeita, particularmente no escuro, quando a pessoa está fadigada, ou quando ocorre mudança súbita de posição. A manutenção de bom estado físico e com dietas apropriadas e exercícios favorecem ao controle do equilíbrio e vitalidade geral. Caminhadas regulares são particularmente úteis.

1.1.8 - Problemas visuais, de olfato e outros

Os tumores de base do crânio podem afetar várias funções, ou essas funções podem ser afetadas na remoção dos tumores. Os nervos responsáveis pela visão, olfato e movimentação dos olhos e pálpebras podem ser afetados. As funções da glândula hipofisária e hipotálamo, que controlam todos os hormônios do corpo, podem ficar sujeitos à riscos.

2. Problemas adicionais tardios
2.1 – Fadiga

Fadiga é problema para alguns pacientes longo tempo depois outros sintomas desaparecerem. É importante adaptar harmonia com o nível de energia.

2.2 – Dores de cabeça (cefaléias)

Cefaléias são muito problemáticas para alguns pacientes. Elas, usualmente, começam durante a hospitalização. A dor pode relacionar-se a mudanças intracranianas, manutenção da cabeça em uma posição, espasmo muscular, ansiedade e outras causas desconhecidas. Em geral, Cefaléias não são relacionadas com recidiva tumoral. O tratamento é com analgésicos e relaxantes musculares, e podem requerer terapias adicionais.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BASE DO CRÂNIO

Um tumor crescendo no interior da cavidade do crânio necessita, na maioria das vezes, ser extirpado. O crescimento tumoral causa compressão das estruturas cerebrais (vasos, nervos, tecido cerebral) ocasionando perda da função e risco de vida posteriormente.

Atenção: As informações sobre doenças contidas aqui não substituem a avaliação médica.

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